当院ではインフォームド・コンセントの理念に基づき、患者等と医療従事者が診療情報を共有することによって相互の信頼関係を築き、より質の高い開かれた医療を目指すことを目的として診療記録の開示を実施しています。

1．開示請求ができる方

診療記録の開示を求め得る者は、原則として判断能力のある患者本人です。
ただし、次に掲げる場合は、患者本人以外の者が代わって開示を求めることができます。
1）患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
2）患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる者
3）患者が未成年者または成年被後見人である場合は、その法定代理人
（ただし、患者本人が満15歳以上の未成年については、疾病の内容により関係診療科の医師が適当と認めた場合に限り、患者本人のみの請求を認める場合があります。）
4）診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
5）患者がお亡くなりになっている場合は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずるもの
（これらの者に法定代理人がいる場合、法定代理人を含みます。）

2．請求手続きについて

（1）開示の受付 　
申請者は「診療情報等開示申請書（当院様式）」を病院へ提出していただきます。
　（当院1階初再診窓口および各科外来窓口に用意がありますので各窓口へお尋ねください）
（2）申請時に必要なもの
　　1）本人確認書類
　　　（例）マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなどの顔写真付きの身分証明書
　　2）患者本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記に該当する書類
　　　　・申請者確認書類
　　　　　（例）マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなどの顔写真付きの身分証明書
　　　　・患者本人から委任を受けた旨の委任状（当院書式）
　　　　・法定代理人、任意後見人の場合は、それを証するもの
　　　　　（例）戸籍謄本（提供を求める方と申請者の関係がわかるもの）、登記事項証明書
　　　　・法定相続人の場合は、それを証する者
　　　　　（例）戸籍謄本（提供を求める方と申請者の関係がわかるもの）

3．開示に関する費用

開示には『開示請求手数料』と『開示実施手数料』が必要です。

1)開示請求手数料

開示内容	手数料の金額
-	1件につき300円

2)開示実施手数料

	開示内容	手数料の金額
閲覧	文書又は図面	100枚ごとに100円
	撮影した写真フィルムを印画紙に印画したもの	1枚につき100円に12枚までごとに760円を加えた額
	電磁的記録を用紙に出力したもの	用紙100枚までごとに200円

	開示内容	手数料の金額
写しの交付	文書又は図面を複写機により複写したもの	用紙1枚につき10円（A4）
	撮影した写真フィルムを印画紙に印画したもの	1枚につき120円に12枚までごとに760円を加えた額
	電磁的記録を用紙に出力したもの 電磁的記録を電子媒体（CD-R、DVD）で提供した場合	1枚につき10円
	電磁的記録を電子媒体（CD-R、DVD）で提供した場合	CD-R:1枚につき100円、DVD-R:1枚につき120円 格納する1ファイルごとに210円を加えた額

	開示内容	手数料の金額
医師の口頭による説明	30分以内	5,000円
	30分を超え1時間以内	10,000円
	1時間以上（30分毎に）	5,000円加算

※手数料に別途消費税が課税されます。
※開示実施手数料は合計額が300円以下の場合は無料とし、合計額が300円を超える場合は合計額から300円を引いた額とします。

開示請求には、診療情報等開示申請書を病院側が受理した日から2週間～4週間程度要します。
お時間をいただき大変申し訳 ございませんが、個人の開示のため院内での承認作業が必要となりますので、あらかじめご了承願います。

4.お渡しについて

開示の準備が出来ましたら、申請書にご記入いただきました連絡先にご連絡させていただきます。 
窓口と郵送でのお渡しがありますのでご希望をお伝えください。  
～窓口でのお渡し～  
開示に関する窓口対応は月～金　午前8時00分～午後4時00分までとなっております。会計はお渡しした際に会計窓口でお支払いいただきます。
～郵送でのお渡し～ 
レターパックプラスで郵送いたします。また、請求書と一緒に郵送いたしますので指定の口座へお振込みをお願いします。 （手数料は申請者様負担となります）

5. 開示請求受付・問い合わせ窓口

【受付時間】月～金　午前9時00分～午後4時00分（土・日・祝日は行っておりません）

（問い合わせ窓口）
総務企画課医事担当　診療情報管理係
（申請窓口）
当院1階　初再診窓口または各科外来窓口