山 梨 病 院 感 染 対 策 指 針
１． 感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など山梨病院に於ける院内感染対策を確立し、適正且つ安全で質の高い医療のサービスの提供を図ることを目的とする。院内感染予防対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療を提供できるように本指針を作成する。
２． 院内感染対策に関する管理組織機構
（１）院内感染対策委員会 （Infection Control Committee：ICC）
病院長を委員長とし、関係各部門責任者及び感染対策制御部門の代表者を構成員として組織する感染対策委員会を設け、毎月１回定期的に会議を行い、次に掲げる事項を審議する。また、緊急時には臨時会議を開催する。
【感染対策委員会審議事項】
① 院内感染対策の検討・推進・実施可否の判断（病院全体に関わる事項）
② 院内感染防止の対応及び原因究明
③ 院内感染などの情報収集及び分析
④ 院内感染防止に関する職員の教育・研修
⑤ 公的機関及び外部機関との連携・協力など
⑥ その他院内感染に関する事項
（２）院内感染対策制御チーム （Infection Control Team：ICT） ※ 以後、ICTと言う。
院内感染などの発生防止に関する業務を行うためＩＣＴを置く。ＩＣＴは、病院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師及び院内感染対策制御活動を行うにあたって必要な職員等で構成され、院内感染発生防止のための調査及び対策の確立に関し、迅速且つ機動的な活動を行う実働チームである。尚、毎週１回定期的に院内ラウンド及びカンファレンス等を行い、それぞれの職種の専門性を活かし、リンクナースと協力しながら組織横断的に活動を行う。また、緊急時には臨時会議を開催する。
【ＩＣＴの業務】
① 院内感染対策委員会のマニュアル作成
② 感染症関連資料（抗菌薬や消毒薬、各種ガイドライン、感染防止医療機器の情報などの整備）
③ 院内感染発生状況のサーベイランス
④ 各種ワクチンの接種など
⑤ 感染に関する各種コンサルテーション業務
⑥ 院内感染防止の教育
⑦ 各種専門委員会との連絡調整
⑧ その他院内感染発生防止に関する事項
（３）リンクナース
総看護師長が任命した、実際の現場で働く経験豊富な看護師で構成され、看護業務に関連する院内感染対策等について毎月１回定期的に会議を行う。またＩＣＴと連携しながら、次の掲げる事項を検討し対応する。
【リンクナースの業務】
① 感染患者の把握
② 保菌、環境の汚染状況の把握
③ 医療処置の鑑査
④ 看護業務に関連する院内感染防止対策の推進及び看護職員の啓蒙活動
⑤ 看護業務に関連する院内感染に関する調査
⑥ 院内感染対策に関連する部署・委員会などと連携・協力
⑦ その他院内感染対策に関する事項
３．職員研修に関する基本方針
（１） 院内感染防止対策の基本的考え及び具体的対策について職員に周知徹底を図ることを目的として職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上等を図ることを目的に実施する。
（２） 職員研修は、就職時の初期研修のほか、院内全体に共通する院内感染に関する内容について、年２回以上全職員を対象に開催する。また、必要に応じて各部署、職種ごとの研修を開催する。
（３） 職員は、年２回以上研修（外部研修を含む）を受講しなければならない。
（４） 研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目など）を委員会事務局が記録する。
４．感染症発生状況の報告に関す基本方針
院内で発生した感染症の状況や原因に関するデーターを継続的且つ組織的に収集して、的確な院内感染対策を実施できるように、各種サーベイランスを実施する。
（１） ＭＲＳＡなど耐性菌のサーベイランス。
（２） 伝播力が強く、院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス。
（３） カテーテル関連血流感染など対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
（４） その他、院内感染対策等を行う上で必要とされるサーベイランス。
５．アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針
（１） 各種サーベイランスをもとに、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
（２） 検査部では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を日常的にＩＣＴ及び臨床側へフィードバックする。尚、必要に応じ、感染対策委員長（病院長）及び病院管理者等への報告を行う。
（３） アウトブレイクあるいは異常発生時には、臨時の感染対策委員会を開催し、その状況を早急に究明し、感染拡大を防止する為の対策や改善策を立案し、実施するために全職員に報告（周知）を行う。
（４） 届出が義務づけられている感染症が特定された場合には、速やかに保健所へ届け出を行う。
６． 患者などへの情報提供と説明に関する基本方針
（１） 患者に協力を求めなければならない場合には文章等による疾病の説明と共に感染防止の基本について も説明し、理解を得た上で協力を求める。
（２） 患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合は、これに応ずるものとする。本指針の照会には感染対策委員会並びにＩＣＴ又はその業務の代行を命じられた関係職員が対応する。
（３） 感染対策委員会が、患者をはじめその家族、一般の来院者、職員等に対し、不利益となる重大な事態を招く恐れ（感染の拡大）があると判断した場合には、直ちにその情報の公開を行う。
７．その他院内感染対策の推進のための基本方針
（１） 職員は、感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、マスクの着用の励行など常に感染予防対策の遵守に努める。
（２） 職員は、自らが感染の媒体と成らないよう、定期健康診断を年１回以上受診し、健康管理に留意すると共に、感染対策委員会等が実施するＢ型肝炎ワクチンプログラムや、推奨するインフルエンザ・小児ウイルス性疾患のワクチンの予防接種などに積極的に参加する。
（３） 職員は感染対策マニュアルに沿って、個人用防御具の使用、リキャップの禁止、安全装置付き器材の使用、真空採血管ホルダーの利用、職業感染の防止に努める。
◇山梨病院感染対策指針 ダウンロード